【調剤薬局】かかりつけ薬剤師対応の初回質問表のテンプレート

2020年度調剤報酬改定に対応済!
「服薬情報等提供料」を算定するための文言に初回問診票を更新しました。

「最高に使える初回質問票が欲しい」

そんな薬剤師・医療事務のご要望に応えるべく、
患者に聞くべき項目を厳選した最高の初回質問票を作りました。

「かかりつけ薬剤師に少しでも近づけたい」
「服薬情報等提供料を積極的に算定したい」

無料でダウンロードできるテンプレートもあるので、ぜひ薬局でご活用ください。
すべての年齢の方に共通して使えるように仕上げています。

薬剤師
HAMAYO
今回は、薬わかるがご提案する最高の初回質問票を無料でプレゼント!



1.問診票(初回アンケート)の詳細

初回質問表の記載内容を説明します。

  1. 基本情報は最後に
  2. 患者情報の基礎となる「名前・生年月日・住所・連絡先」の記載欄です。
    10歳未満の方だけ「体重」の記載をお願いしています。

    最初に住所や連絡先を記入することに抵抗を感じる患者さんもいます。
    基本情報は最後にして、まずは安全にお薬を飲むために必要な情報を書いてもらいます。

  3. ジェネリック希望
  4. 「希望する・希望しない」以外に「どちらでも良い」という記載欄をつくりました。
    YES・NOの2択だけよりも、中立な選択肢があるので患者も選択しやすくなります。

    どちらでも良い患者さんには薬剤師の判断でジェネリックを選択しましょう。
    詳細を知らない患者のために「ジェネリックの説明書」を初回問診表の下に入れておく

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  5. 電話連絡の希望(NEW)
  6. 令和2年調剤報酬改定より服薬情報等提供料の積極的な算定が勧められています。
    ブルーレター・イエローレターなどが発令された時のために、
    前もって初回質問表により同意を得ておくと算定がスムーズにできます。

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  7. 薬剤師の希望
  8. かかりつけ薬剤師希望のニーズを発掘!薬剤師を指名したい患者を見つけだします。
    「男性の薬剤師がいい・女性の薬剤師がいい・毎回薬剤師が変わるのはイヤ」といった
    細かい潜在ニーズを初回問診表から拾うことができます。

  9. アレルギー
  10. 「卵・牛乳・アトピー・喘息・青魚・花粉症」などのアレルギーがあるか記載する。

  11. 薬によるトラブル
  12. 薬の名前・いつ・症状など具体的な内容をわかる範囲で記載する。

  13. 併用薬
  14. 病院でもらう薬からサプリメント・健康食品まで具体的な内容をわかる範囲で記載する。

  15. 既往歴など
  16. 「高血圧・糖尿病・緑内障・肝臓病・腎臓病・前立腺肥大・胃・十二指腸」などの
    既往歴があるかどうか記載する。

  17. 嗜好品
  18. 「たばこ・アルコール・牛乳・グレープフルーツジュース」をよく摂取するか記載する。

  19. 日常動作
  20. 「車・バイクの運転・機械の操作・高所での作業」などがあるか記載する。

  21. 自由記載欄
  22. 「薬を飲むときに困ること・薬局に対する希望」など自由に記載する。

  23. 介護認定
  24. 40歳以上の方のみ介護認定の有無を聞いています。

  25. 妊娠と授乳
  26. 女性のみ聞いています。直近で妊娠する可能性がある患者さんのために
    「妊娠を希望している」という記載欄をつくっています。



2.調剤薬局での使用イメージ

初回質問票の下に下敷きがわりに「ジェネリックの説明書」をはさんでおくことで
効果的にジェネリックのメリットをお伝えすることができます。

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何枚もかさねておくと筆圧の強い患者さんは個人情報が下の紙に写ります。
「前の方の個人情報が写っている」とクレームになったことがあります。
できれば1枚ずつセットしておくことをおすすめします。

2-1.ささやかな気遣いを

初回質問票の依頼は薬局を初めて訪れてくれた患者の個人情報を預かる大切な場面です。
初回質問票を依頼する前に、ちょっと一言を添えるだけで印象もガラッと変わります。

HAMAYO
文言例
お急ぎのところ申し訳ありません。
わかる範囲で結構ですので初回のみご記入いただけますか?

2-2.かかりつけ薬剤師の同意

こちらの初回質問票で「かかりつけ薬剤師指導料の同意」を得ることはできません!
かかりつけ薬剤師を希望する患者のスクリーニングとして使用してください。

※かかりつけ薬剤師の同意書は初回質問票とは別に用意する必要があります。

かかりつけ薬剤師指導料を算定するなら
デジタルサイネージがおすすめです!

4.テンプレートを印刷する

クリック ⇒ 印刷画面へ

エクセルでアレンジ ⇒ ダウンロード

ダウンロード

薬剤師
HAMAYO
作成者からのコメント
質問表(初回アンケート)のテンプレートは無料で印刷できます!エクセルでダウンロードも可能です。

5.まとめ

長年、初回質問表の更新をしていない薬局の方はぜひご活用ください。
なるべくシンプルに仕上げていますので、
店舗オリジナルの挿絵などするとさらに最高になりますね!

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ABOUTこの記事をかいた人

薬わかるー指導せんー:管理人
調剤薬局勤務:研修認定薬剤師

京都薬科大学卒。大手調剤DSチェーンにて管理薬剤師を経験後、調剤薬局に転職。2015年10月より薬わかるー指導せんーを設立、薬の基本が一目で分かる最高の指導せんをあなたにお届けしたい!